Estratégias VENT-LAR de enfrentamento da pandemia de coronavírus (COVID 19) para paciente com doenças neuromusculares e seus contatos intradomiciliares

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Estratégias VENT-LAR de enfrentamento da pandemia de coronavírus (COVID 19) para paciente com doenças neuromusculares e seus contatos intradomiciliares

1. Contato intradomiciliar (CI) é definido como todo indivíduo que adentra o domicílio do paciente durante o dia ou da noite, permanecendo tempo suficiente para veicular germes, saindo e retornando ao domicílio diariamente ou semanalmente. O CI é estudado em medicina nas doenças respiratórias infectocontagiosas. Pacientes com doenças neuromusculares necessitam de cuidado especial quanto a seus CIs. Estes podem ser veículos de infecções provenientes de suas secreções respiratórias e principalmente de suas mãos.

2. Na pandemia do novo Coronavirus (COVID – 19) a recomendação é manter a distância de 2 metros entre as pessoas e principalmente evitar aglomerações. A higiene das mãos é fundamental e acrescentamos aqui também recomendações para higiene do solado dos sapatos ao entrar em casa, uma vez que a partir de secreções presentes no chão, estes podem contaminar o ambiente doméstico.

3. Habitualmente os CIs são parentes próximos e/ou cuidadores (grupo 1), profissionais de saúde (grupo 2) e visitantes sociais (grupo 3).

Abaixo é mostrado o grau de exposição e o risco de transmissão viral de cada um dos grupos de CIs:

Grupo 1 – elevado risco de exposição com reconhecido elevado risco de transmissão:

  • Cuidadores ou familiares próximos

Grupo 2 – elevado risco de exposição apesar do risco desconhecido de transmissão:

  • Profissionais de saúde em atendimento domiciliar

Grupo 3 – baixo risco de transmissão:

  • Visitantes domiciliares em contatos de curta duração

Observação: apesar do baixo risco de transmissão descrito na literatura para outras viroses respiratórias, esta é a primeira pandemia em que o isolamento domiciliar foi indicado. É considerada a medida mais eficaz para achatar a curva de incidência e evitar picos de superlotação hospitalar. Portanto estão proibidas pelo governo as visitas sociais domiciliares.

4. Com o intuito de oferecer dupla proteção a pacientes neuromusculares os CIs devem, como um grupo, ser vacinados anti-influenzae. Esta prática já é adotada durante todas as campanhas vacinais sazonais do governo dos últimos 18 anos.

5. Em 2020, haverá novas regras para grupos prioritários de vacinação precoce anti-influenzae, que devem ser seguidas de acordo com a recomendação do governo para grupos populacionais já identificados.

Idealmente, a vacina deve ser administrada ao paciente no ambiente domiciliar sem necessitar de se deslocar para unidade de saúde (posto de saúde). Nesta oportunidade, os contatos intradomiciliares devem ser identificados por nome e a imunização oferecida pelo governo deve ser solicitada. Se o agente de saúde estiver autorizado a ministrar a vacina anti-influenzae nesta oportunidade, o CI deve ser imunizado. Caso haja alguma restrição ou regra de prioridade, esta deve ser seguida e a imunização pode não ocorrer na mesma oportunidade do paciente. Assim que for liberada a vacinação, os contatos intradomiciliares devem receber a imunização anti-influenzae.

Se a vacina for combinada com a vacina do sarampo e/ou caso seja lançada a vacina anti-Coronavirus COVID-19, o mesmo procedimento acima deve ser adotado de acordo com as recomendações do governo brasileiro, à época.

6. O novo Coronavirus (COVID-19) permanece por pelo menos 9 dias viável em superfícies inanimadas que tiveram contato com secreções provenientes das vias aéreas de pessoas infectadas pelo vírus desde o período de incubação, antes mesmo de manifestar sintomas.

7. Os grupos 1 e 2 de contatos intradomiciliares devem obrigatoriamente realizar cuidadosa desinfecção das mãos, solado dos sapatos, roupas e encomendas que tenham sido manipuladas por terceiros e chegam ao domicílio.

8. O grupo 2 não deve, idealmente, sair de um local de atendimento de pacientes contaminados por COVID-19 e seguir direto para atender pacientes com doenças neuromusculares pela alta transmissibilidade do vírus. Idealmente, este grupo deveria passar em algum local para descontaminação prévia. Os profissionais de saúde têm grande chance de se contaminar com o novo coronavirus durante a desparamentação dos equipamentos de proteção individual (EPI’s) em locais de atendimento a pacientes infectados com o vírus. Regras estritas para paramentação e desparamentação devem ser seguidas:

 

 

9. Para a descontaminação de superfícies inanimadas utilizar álcool (gel ou líquido 62 a 71%) ou hipoclorito de sódio (0,01 a 0,5%). Para descontaminação das mãos, utilizar álcool gel 62 a 71%.

Importante: mesmo após o uso destes antissépticos, o vírus permanece viável por mais 1 minuto. Portanto, aguarde de 1 a 2 minutos antes de levar as mãos ao rosto.

Os CI’s não devem levar as mãos ao rosto do paciente, a não ser que a desinfecção tenha sido feita imediatamente antes. Demonstrações de carinho como beijos e abraços são indesejáveis neste momento de pandemia, o que pode ser difícil de exigir das crianças. Atenção especial deve ser dada a pacientes neuromusculares que usam ventilação não invasiva através de peça bucal pelo risco elevado de contaminação. Uma interface tipo pronga nasal pode ser utilizada nesta fase da pandemia o que deve se prolongar por 4 meses.

10. A sola dos sapatos dos CIs entram em contato frequente com secreções de pessoas infectadas, através de gotículas de saliva e secreções de vias aéreas superiores que são lançadas ao chão a 2 metros de distância. Isso pode acontecer em locais públicos e de grande adensamento populacional. Para desinfecção do solado do sapato e do chão, uma recomendação seria diluir:

1 medida de água sanitária (hipoclorito de sódio) em 9 medidas de água.

Exemplo: 1 copo de 200ml de água sanitária em 9 copos de água. Total 2l

O contato intradomiciliar pisaria em um pano embebido na solução acima descrita, onde permaneceria por 1 a 2 minutos movimentando a sola do sapato sobre o pano.

Este “capacho antisséptico” deve ficar do lado de fora da entrada da área de serviço do domicílio, ou área equivalente, para esterilizar a sola dos sapatos. Em seguida, o contato intradomiciliar seca o solado do sapato em outro pano na parte interna da área de serviço ou equivalente e retira o sapato. Após a retirada dos sapatos, higienizar as mãos com álcool gel de 62 a 71% durante 20 segundos, entrelaçando os dedos e com cuidado para higienizar as unhas até que todo o álcool gel se evapore.

Retirar os sapatos ao entrar em casa é um hábito comumente realizado em países de primeiro mundo para proteção contra germes em geral. Paralelamente a isto, um pano embebido nesta solução pode ser utilizado para passar nas superfícies inanimadas da casa com o auxílio de uma luva de borracha ou um rodo.

Outra recomendação seria borrifar álcool líquido 62 a 71% nos sapatos antes de adentrar ao domicílio e seguir a sequência descrita acima.

11. Para o grupo 3, recomenda-se evitar visitas domiciliares até que novas recomendações quanto ao isolamento domiciliar sejam sugeridas pelo governo local.

12. O diagnóstico de síndrome gripal causada pelo novo Coronavirus não difere muito de um quadro gripal habitual pelo Influenzae H1N1 ou outros vírus endêmicos. É baseado na presença de febre e sintomas respiratórios de início recente principalmente tosse seca. Se a tosse passar a ser produtiva com secreção amarelada ou esverdeada, um antibiótico deve ser tomado, pois uma infecção bacteriana pode estar em andamento. Isto ocorre habitualmente entre o quinto e o sétimo dia de sintomas. Outra evolução que sugere infecção bacteriana superposta é a febre que cedeu, mas retornou após 48 à 72hs sem febre.

13. Espera-se que 80% das pessoas vão evoluir com um quadro gripal típico com melhora espontânea após 5 a 7 dias. Dor no corpo, prostração e astenia também podem ocorrer. Vômitos e diarreia são incomuns no quadro gripal pelo novo coronavirus (covid-19).

14. Para todos os pacientes a hidratação, nutrição adequada bem como repouso é à base do tratamento indicado na síndrome gripal. Não tendo piora do quadro após 3 a 5 dias do início dos sintomas, estes pacientes não devem sair de casa e nem procurar atendimento médico, principalmente se a sua avaliação subjetiva for de melhora a cada dia.

15. 20% da população deve evoluir com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS – COV2).

16. Atenção: Entre 5 e 7 dias, e, principalmente após o sétimo dia do início da síndrome gripal caracterizada por febre e tosse, o paciente pode apresentar sensação de falta- de-ar (dispneia), batimento das asas do nariz e cianose (coloração azulada da pele). Quando critérios de gravidade estiverem associados à dispneia o indivíduo deve entrar em contato com um centro de referência para realizar uma consulta de urgência. Pacientes com idade acima de 61 anos são mais susceptíveis a desenvolver a SARS COV- 2.

17. Os critérios de gravidade são:

a. Frequência respiratória (FR) por minuto > 28 incursões respiratórias por minuto, para adultos. Esta é obtida contando-se quantas incursões respiratórias o tórax produz em 1 minuto (irpm).

Obs.: a ansiedade vivida pelo paciente frente à pandemia pode elevar a FR e pacientes com doenças neuromusculares podem conviver com FRs mais elevadas sem, no entanto, estarem apresentando síndrome gripal.

b. O critério de gravidade mais preciso é a saturação de oxigênio medida através do oxímetro de pulso (SpO2). Muitos pacientes com doenças neuromusculares possuem esta ferramenta diagnóstica no domicílio e devem estar frequentemente sendo monitorizados caso evoluam com sintomas gripais associados à dispneia

É considerado critério de gravidade a spo2 < 92-90% e, para pacientes neuromusculares, nós acrescentaríamos a queda maior do que 4% em relação à oximetria basal do paciente.

18. As modalidades de atendimento preconizadas durante a pandemia do COVID – 19 são:

a. Avaliações não presenciais e

b. Avaliações de urgência para os casos com critérios de gravidade.

19. As avaliações não presenciais serão realizadas por médicos e equipe multiprofissional até que mais informações sobre a pandemia sejam incorporadas à curva de aprendizado dessa nova doença.

Se os critérios de gravidade surgirem durante o final de semana ou feriado ou se o paciente não conseguir contato com o centro de referência, este deve ir para o centro de referência para uma consulta na unidade de emergência passando pela triagem e seguindo as regras estabelecidas pelo serviço de urgência e suas diretrizes.

20. O uso de máscaras cirúrgicas é indispensável ao paciente que chegue ao centro de referência com sintomas respiratórios ou febre durante a pandemia de COVID 19. A máscara n95 fica reservada para os profissionais.

21. A febre pode ser medicada com antitérmicos convencionais do tipo dipirona e paracetamol e o paciente pode aguardar contato telefônico com o centro de referência. A febre não é considerada como critério de gravidade independente de seu valor acima de 37,5°c medido na axila.

O uso de Ibuprofeno está contraindicado!

 

 

22. O uso de ambu para tosse manualmente assistida e suporte não invasivo através de Bipap ou Aparelho de Suporte à Vida deve ser mais frequente em caso de febre ou sintomas respiratórios com o paciente em ambiente domiciliar. No ambiente hospitalar, a ventilação não invasiva não deve ser utilizada por lançar partículas virais no ambiente. O paciente que necessita se consultar no setor de urgência deve idealmente chegar usando máscara cirúrgica. Os que forem dependentes 24hs de ventilação não invasiva devem usar máscaras cirúrgicas por cima da interface.

23. Os critérios de gravidade serão os mesmos para pacientes com ou sem o uso de ventilação não invasiva através de Bipap ou aparelho de suporte à vida (FR > 28irpm para o adulto ou spo2 < 92-90% e principalmente aparecimento de dispneia a partir do 5º dia de sintomas respiratórios ou febre).

24. Pacientes que tenham broncoespasmo manifestado por chieira torácica ou que tenham o diagnóstico prévio de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) devem receber broncodilatadores através de espaçador de grande volume na ventilação não invasiva ou invasiva ou em respiração espontânea (ainda sem suporte ventilatório).

25. O dispositivo de grande volume utilizado para auxiliar na broncodilatação de pacientes em suporte ventilatório é o aeropuff.

A técnica para broncodilatação com o uso de aeropuff é:

  1. Adaptar o aeropuff interposto entre o circuito de ventilação mecânica a 22cm da interface invasiva ou não invasiva.
  2. Agitar bem a medicação broncodilatadora a ser utilizada, acoplar o dispositivo de spray ao aeropuff e disparar o jato da medicação sincronizado com o início de uma inspiração
  3. Aguardar pelo menos 5 ventilações entre cada jato agitando o dispositivo de spray dosimetrado.
  4. Em adultos, o Salbutamol ou Fenoterol podem ser administrados associados a brometo de Ipratrópio como broncodilatação de resgate. 6 jatos a cada 15 minutos na primeira uma hora. Depois da broncodilatação de resgate novas aplicações de 4 a 6 jatos de cada medicação podem ser feitas a cada 2 horas passando para a cada 4 horas até estabilização do quadro. Nestes casos, a antibioticoterapia deverá ser associada. O uso de corticoides não é preconizado na pandemia de coronavirus COVID – 19 a não ser pontualmente em casos selecionados de preferência sob supervisão médica.

26. O paciente neuromuscular em ventilação mecânica domiciliar deve evitar ao máximo procurar os serviços de saúde durante os próximos 3 a 4 meses. Caso necessite, deve estar munido de todos os seus equipamentos e aparelhos utilizados para fisioterapia respiratória e ventilação mecânica domiciliar tais como: ambu, Aparelho de Bipap e de suporte à vida, umidificadores, cabos elétricos, adaptadores de tomada, máscaras, circuitos e etc…

27. Pacientes usuários de corticoides e anti-hipertensivos do tipo inibidores da enzima de conversão de angiotensina (IECA) e bloqueadores de receptores de angiotensina (Captopril, Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Losartan, Valsartan, Candesartan entre outros dos mesmos grupos – IECAS e BRAS) parecem ter pior prognóstico durante a evolução da síndrome respiratória aguda grave. Estes devem entrar em contato com o médico assistente para ter acesso às recomendações da sociedade brasileira de cardiologia. (https://www.portal.cardiol.br)

28. O objetivo destas recomendações é evitar ao máximo o contato do novo Coronavirus COVID – 19 com o paciente com doenças neuromusculares, através da dupla proteção oferecida pelos cuidados descritos aqui com os contatos intradomiciliares. Quanto mais tempo livre de infecção paciente com doença neuromuscular permanecer, maior a chance de novos tratamentos como antivirais, vacinas e principalmente maior curva de aprendizado os profissionais terão em relação a esta nova moléstia infecciosa respiratória.

29. Em caso de gravidade os serviços públicos de saúde e os serviços de saúde suplementar devem ser acionados, mas espera-se que estes estejam extremamente sobrecarregados à semelhança do que ocorreu no resto do mundo.

30. As recomendações feitas aqui podem ser modificadas, pois as informações sobre a doença são novas e volúveis. Parte destas recomendações pode ser extrapolada para outros doentes com comorbidades respiratórias, idosos frágeis bem como todos os doentes em uso de ventilação mecânica domiciliar. Siga as recomendações do Governo local e do Ministério da Saúde.

 

Referências:

  1. Transmission of MERS-coronavirus in household contacts. N Engl J Med 2014; 371:828-835
  2. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents, Kampf g et al., Journal of Hospital Infection. Https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.01.022
  3. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with covid-19 in Wuhan, China: A Retrospectivecohort study. Published online march 9, 2020 https://doi.org/10.1016/ s0140-6736(20)30566-3